利用申込書、診療情報提供書、既往歴等記入する用紙をご準備下さい。

利用申込書…ご家族様がご記入ください。

診療情報提供書…かかりつけの先生にご記入して頂くようにお願い致します。

• ※書類内の検査データは直近3カ月以内のデータで作成をお願い致します。
• ※心電図（12誘導）のコピーの添付をお願い致します。
• ※胸部レントゲンの貸出しをお願い致します。

既往歴等を記入する用紙…ご入所中の施設職員（ご入院中であれば、病棟看護師）、またはご利用中のサービス職員、ケアマネジャーにご記入して頂くようにお願い致します。

こちらからダウンロードしてご使用下さい

・利用者申込依頼書

・診療情報提供書作成にあたって

・診療情報提供書　北区統一書式

書類ができあがりましたら、提出をお願い致します（FAXでも結構です）。

書類にて、面談可能か検討させて頂きます。

面談日はお電話にて調整し決定します。

面談はご本人とご家族でお越しください。（ご本人も面談を希望される場合はご相談下さい）

面談後、判定会議にて、利用可能か検討させて頂きます。

判定会議の結果を後日相談員よりご家族にご連絡致します。